Historia Clínica Nutricional Completa

Historia Clínica Nutricional

Este formulario nos permite diseñar un plan 100% adaptado a ti. Por favor responde con honestidad para lograr los mejores resultados.

Datos Personales

Nombre Completo *

Dato Requerido

Fecha de Nacimiento *

Dato Requerido

Ocupación *

Dato Requerido

Ej. Oficina / Estudiante / Hogar

Teléfono / WhatsApp

Correo Electrónico *

Dato Requerido

Ej. ejemplo@correo.com

Composición Corporal

Nota: El Peso y la Estatura son necesarios para calcular tus requerimientos calóricos. Las demás medidas son opcionales pero recomendadas.

Peso Actual (kg) *

Dato Requerido

Estatura (cm) *

Dato Requerido

Cintura (cm)

A nivel ombligo (Opcional)

Cadera (cm)

Parte más ancha (Opcional)

Otros Indicadores de Progreso a Observar

👕 Ajuste de Ropa ¿Te queda más holgada?

⚡ Energía Diaria ¿Rindes más en el día?

🌙 Calidad de Sueño ¿Descansas mejor?

😃 Digestión y Ánimo ¿Menos inflamación?

Salud y Sintomatología

Enfermedades Diagnosticadas

Ej. Diabetes, Hipotiroidismo, SOP, Hipertensión…

Medicamentos / Suplementos Actuales

Nombre, dosis y horario (Ej. Metformina 850mg en desayuno)

¿Presentas alguno de estos síntomas frecuentemente?

Gastritis / Reflujo Colitis / Inflamación Estreñimiento Diarrea frecuente Gases excesivos Caída de cabello Uñas quebradizas Piel muy seca Acné / Brotes Dolor de cabeza Fatiga extrema Ansiedad por dulces Insomnio Calambres

Mujeres: Salud Hormonal

¿Ciclos regulares? ¿Menopausia? ¿Embarazo? ¿Lactancia?

Actividad Física y Movimiento

¿Cómo describirías tu nivel de movimiento en un día normal (Trabajo/Escuela)? *

Sedentario (Poco movimiento) Trabajo de oficina, sentado la mayor parte del día, me desplazo en auto.

Ligero (Algún movimiento) De pie varias horas, ama de casa, camino ocasionalmente, estudiante activo.

Activo (Mucho movimiento) Trabajo físico (construcción, mesero), movimiento constante todo el día.

Dato Requerido

Entrenamiento / Deporte

Actividad / Disciplina

Ej. Pesas, CrossFit, Zumba, Correr…

Días por semana

Minutos por sesión

Ej. 45 min

Horario de entrenamiento

Ej. 7:00 AM (Ayunas) o 6:00 PM

Antigüedad entrenando

Ej. Apenas voy a empezar / Llevo 2 años

Hábitos de Alimentación

Recordatorio de 24 horas: ¿Qué sueles comer en un día “típico”?

Desayuno *

Dato Requerido

Hora aprox y alimentos…

Colación (Opc)

Si comes algo a media mañana…

Comida *

Dato Requerido

Plato fuerte, bebida, postre…

Colación (Opc)

Si comes algo a media tarde…

Cena *

Dato Requerido

Hora aprox y alimentos…

Aversiones / Alergias (LO QUE NO)

No me gusta el pescado, soy alérgico a la nuez, me inflama el brócoli…

Alimentos Favoritos (LO QUE SÍ)

Amo el chocolate, me gusta la pasta, prefiero lo salado a lo dulce…

Consumo de Agua

Consumo de Alcohol

Frecuencia y cantidad

Fin de semana

¿Cambia mucho tu dieta?

Descanso y Metas

Horas de sueño promedio *

Dato Requerido

Ej. 6 horas

¿Qué esperas lograr con este plan? (Se específico) *

Dato Requerido

Bajar % grasa, aumentar músculo, mejorar digestión, aprender a comer…

Faltan campos obligatorios

Una vez descargado, revisa las opciones de pago abajo 👇

Métodos de Pago

Selecciona cómo prefieres realizar tu pago

Datos Bancarios

Banco: Banco Azteca
Titular: Mónica Puente
CLABE: 1271 8001 3177 9631 61
Cuenta: 3951 1317 7963 16

Pago en Línea Seguro

Despliega la categoría y selecciona tu plan:

Individuales

Consulta Básica

$1,200

Consulta Premium

$1,500

Solo Plan + Rutina

$980

Solo Plan Alimentación

$780

Paquetes Básicos

Ahorra comprando tus sesiones por adelantado

3 Consultas (4 meses)Ahorras $810

$930/sesiónTotal: $2,790

6 Consultas (8 meses)Ahorras $1,800

$900/sesiónTotal: $5,400

9 Consultas (12 meses)Ahorras $2,880

$880/sesiónTotal: $7,920

Paquetes Premium

Transformación completa al mejor precio

3 Consultas (4 meses)Ahorras $1,080

$1,140/sesiónTotal: $3,420

6 Consultas (8 meses)Ahorras $2,340

$1,110/sesiónTotal: $6,660

9 Consultas (12 meses)Ahorras $3,780

$1,080/sesiónTotal: $9,720

Por favor incluye tu comprobante de pago al enviar este archivo.

Una vez descargado el PDF y realizado tu pago, por favor envía ambos archivos a:

contacto@nutryt.com

(Puedes dar clic en el correo para abrir tu aplicación, recuerda adjuntar el PDF)

Nutrición Personalizada

¡PDF Generado!

Listo para enviar a tu nutriólogo/a.